2024年3月11日21时58分，山西省吕梁市中阳县山西吕梁中阳桃园鑫隆煤业有限公司（以下简称“鑫隆煤业”）10#煤北胶带大巷4#-10#煤层煤仓（以下简称“事故煤仓”）发生一齐较大煤仓溃仓事故，酿成7东说念主遭难、2东说念主受伤，径直经济亏欠1646万元。

日前，国度矿山安全监察局山西局发布了《山西吕梁中阳桃园鑫隆煤业有限公司“3·11”较大煤仓溃仓事故看望敷陈》。

经看望认定，鑫隆煤业“3·11”较大煤仓溃仓事故是一齐煤仓堵塞后，违规罗致水冲情势处理堵塞且超定员功课，酿成煤仓溃仓的坐褥安全职守事故。

事故发生经过

3月11日15时附近，机运队三班组长张强文在查看时期，发现事故煤仓下口给煤机出煤不畅，存在煤流中断征象。

16时许，张强文和给煤机司机康建明在操作硐室听见“咚”的一声，考察后发现事故煤仓给煤机插板变形、南侧翘起，插板两侧跑说念轮各掉三个，张强文将此情况电话陈述机运队队部。

16时40分许，运载副总工程师兼机运队队长马艳兵安排机运队技巧员冯燕辉编制《10#北胶带给煤机更换插板、油缸安全技巧设施》，17时20分许通过总工程师李亮堂审批，19时附近坐褥副矿长姚明岐升井后补签。约17时，机运队副队长乔建祥瑞排机运队技巧员白志宏去透风科拿上《电（氧）焊安全技巧设施》和“动火功课票”找相干东说念主员审批。

16时59分，张强文安排东说念主员测量煤仓煤位，煤仓存煤高度32m。

17时18分，乔建平电话向三班带班矿携带姚明岐陈述了现场情况，淡薄需要5上#煤罢手坐褥，不可往煤库放煤。

17时20分，姚明岐赶赴二采区6#煤二采区西胶带下山皮带机头文书皮带机司机罢手5202回风顺槽系统巷和5202运载顺槽系统巷皮带运载。陈述改换室给煤机出现故障，条件四班不要安排5上#煤掘进功课。随后赶赴事故煤仓下口考察，安排张强文不要动给煤机。

17时30分，马艳兵主理召开机运队四班班前会，副队长乔建平、白志伟等28东说念主参会，班前会贯彻了《10#北胶带给煤机更换插板、油缸安全技巧设施》（坐褥矿长未会签）、《电（氧）焊安全技巧设施》（未经矿长审批）。马艳兵安排四班皮带组长刘建亮带领查验工王强龙、清巷工邢俊生、清巷工任志强到大地工业广场将新油缸和插板装车；安排四班班长曹金兵带领东说念主员更换事故煤仓给煤机油缸与插板，副队长白志伟现场监管。安全副总工程师兼安监科科长白风生按照设施条件，与安监科副科长刘旭飞约定，安排安全员岳乃平现场盯守。

19时许，皮带机司机兼给煤机司机高金平到达操作硐室在此设告戒。白志伟、曹金兵带领机运队组长郭新海、清巷工任平年、皮带司机冯海生与岳乃平接踵到达事故煤仓给煤机操作平台。

20时35分许，四班带班矿携带白风生到达事故煤仓操作平台，另又名带班携带防治水副总工程师王永刚在操作硐室等候。曹金兵安排功课东说念主员将手拉葫芦一头固定在给煤机南侧的起吊锚索上，另一头固定在插板上，拉拽插板发现拉不动。白志伟安排将给煤机北侧中部挡板拆卸考察插板是否掉轨，拆卸后发现存一块大石头卡着，煤仓堵塞，功课东说念主员未按规则罢手功课和上报改换室，而是使用风镐将石头撬走，又操作手拉葫芦将插板拉出一部分后，仓内落下一些矸石，但因插板南侧翘起打发巷说念顶板锚杆外露部分不可竣工拉出。刘建亮等4东说念主在大地装车完了后，也先后到达事故煤仓给煤机操作平台上帮手更换给煤机插板。

21时52分许，白志伟使用氧焊将锚杆外露部分切割后，插板不错开合。功课东说念主员将插板关闭后，白风生离开操作平台赶赴其他场所查看，刘建亮离开操作平台赶赴操作硐室，此时平台上剩余9东说念主。白风生离开后，白志伟和曹金兵怒放插板放煤，并组织东说念主员处理堵仓。功课东说念主员先后违规罗致大锤敲击、用水管冲煤仓内堵塞物等情势处理煤仓堵塞。其间，马艳兵通过手机App视频发现给煤机插板怒放，打电话权衡给煤机插板是不是怒放了，刘建亮在操作硐室内接到电话并回应“拉开插板正在用水冲”，马艳兵未制止就挂断电话。

21时58分，煤仓内的堵塞物顿然发生溃泄，将给煤机及操作平台冲垮，站在平台东北角电缆桥架上的冯海生和任平年先后从电缆桥架跳到10#煤东胶带上山逃生，白志伟、曹金兵等7东说念主被掩埋。

事故径直原因及分析

径直原因

煤仓堵塞，煤矿企业在维修给煤机插板、油缸的进程中，超定员功课，怒放给煤机插板，违规罗致水冲情势处理堵塞，酿成煤仓堵塞物短暂溃出，冲垮给煤机和操作平台，掩埋功课东说念主员。

原因分析

1.煤仓堵仓原因。5104综采职责面于2024年3月6日停采后，5202运载顺槽系统巷、5202回风顺槽系统巷两个掘进职责面粗浅功课，两个掘进职责面均为砂质泥岩，加上煤仓上口箅子孔眼尺寸超规则条件，酿成多数逾越给煤机合乎物料粒度的大块泥矸与坐褥用水（综掘机喷雾、支护打眼用水、防尘洒水、皮带降尘喷雾等）经皮带参加煤仓，混杂粘结，酿成煤仓堵塞。

2.煤仓溃仓原因。现场功课东说念主员违背规则罗致水管冲刷情势处理堵仓，酿成煤仓下部泥矸被水流冲走，形成空泛，与给煤机甲带形成高差，上部粘结堵塞的泥矸在重力作用下失稳垮落，给煤机甲带运送机受冲击衰退，泥矸多数涌出压垮平台。

3.事故扩大原因。放煤时，现场超定员功课，9东说念主站在给煤机操作平台上，酿成事故扩大。

波折原因及事故暴涌现的问题

鑫隆煤业

1.风险研判和管控设施不到位。鑫隆煤业《2024年度安全风险辨识评估敷陈》中未对煤仓溃仓风险进行瞻望评估，未按条件制定煤仓算帐风险管控设施；2024年3月6日5104综采职责面停采后，矿方未研判到多数泥矸参加煤仓易酿成堵塞的风险，未对5202运载顺槽系统巷、5202回风顺槽系统巷两个掘进职责面出矸（主要身分为砂质泥岩）进行合理管控，导致矸石与坐褥用水混杂粘结，酿成煤仓堵塞。

事故前一班，矿方对井下陈述的“煤仓下口给煤机出煤不畅，存在煤流中断征象”的问题莫得引起高度深爱，未研判到多数泥矸参加煤仓易酿成堵塞的风险。

2.煤仓设想、管制有罅隙。鑫隆煤业《4#-10#煤层采区煤仓施工设想有策划》中，未按规则建造翔实煤（矸）堵塞的法子；2023年12月，机运队将煤仓上口的箅子更换为尺寸450毫米×400毫米，其中一处箅子孔眼最大规格为450毫米×900毫米。

3.安全技巧设施编制、贯彻差异规。在明知给煤机出煤不畅、存在煤流中断征象的情况下，煤矿未按规则安排制定处理煤仓堵塞的安全技巧设施；煤矿在贯彻《10#北胶带给煤机更换插板、油缸安全技巧设施》时未按规则将设施本色向当班队组员工进行详备培育，未能确保每一位功课东说念主员熟知设施本色，部分现场功课东说念主员未署名。

4.现场管制雄壮。2名带班携带下井带班进程中，未推行带班职责，未在现场盯守，未能发现并制止违规功课、超定员功课等行径；机运队队长对现场东说念主员违规罗致水冲情势处理给煤机堵仓的情况莫得实时制止；改换教诲中心未推行“上传下达”职责，3月11日19时，改换员通过微信群聊情势发送“4#-10#采区煤仓堵仓”讯息，未追踪督促摈斥煤仓堵塞的事故隐患；主要负责东说念主未慎重推行职责，值班时期未密切珍惜井下坐褥功课情况，未实时发现并处罚煤仓堵仓问题。

5.隐患排查治理不深入。机电运载管制部门、安监部日常搜检中未发现事故煤仓上口恒久使用超设想尺寸箅子的事故隐患；带班携带在给煤机出煤不畅的情况下，未深入排查煤仓存在的事故隐患。

6.吸取事故训诫不深入。未深入吸取华晋焦煤集团有限职守公司沙曲一号煤矿（以下简称“华晋焦煤沙曲一矿”）“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓陨落事故训诫，警示培育走过场、驻扎设施不落实。

桃园公司、腾阳集团

1.安全坐褥职守制不完善。未健全完善公司安全管制东说念主员岗亭职守制，未明确井下煤仓的日常查督察制部门及职责。

2.日常监督管制不到位。未针对煤仓开展专项搜检，日常隐患排查中未发现事故煤仓上口恒久使用超设想尺寸箅子的事故隐患。

3.安全培育培训不深入。未督促所属煤矿慎重组织不雅看同类型事故警示培育片，全员安全培育培训职责不塌实。

4.吸取事故训诫不深入。未深入吸取华晋焦煤沙曲一矿“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓陨落事故训诫，未推敲制定驻扎同类型事故发生的设施，也未制定本企业井下煤仓的管制规则。

中阳县济急管制局

1.吸取事故训诫不深入。未深入吸取华晋焦煤沙曲一矿“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓陨落事故训诫，未组织辖区煤矿对煤仓开展隐患排查。

2.安全监管搜检不到位。驻矿安全监管“五东说念主小组”成员事故当班未推行职责，未对煤仓更换给煤机插板及井下动火的极度功课进行追踪盯守，未对事故乡点进行查看；驻矿安全监管“五东说念主小组”、煤矿安全监管“五东说念主小组”日常监管搜检中均未发现事故煤仓上口恒久使用超设想尺寸箅子的事故隐患。

3.对重心时刻的煤矿安全监管专员管制不严。宇宙两会时期派驻的2名安全监管专员未严格推行驻矿盯守职守，3月7日至11日仅在大地搜检矿携带带班下井情况，未按规则下井了解并掌执鑫隆煤业井下功课情况。

中阳县委县政府

中阳县委县政府贯彻落实《中共中央办公厅国务院办公厅对于进一步加强矿山安全坐褥职责的想法》（以下简称两办《想法》）《国务院安委会对于驻扎阻遏矿山领域重特大坐褥安全事故的硬设施》（以下简称“八条硬设施”）以及省委省政府和市委、市政府对于煤矿安全坐褥的决策部署有差距，未深入吸取华晋焦煤沙曲一矿“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓陨落事故训诫，督促企业落实安全坐褥隐患排查主体职守不到位，督促中阳县济急管制局推行煤矿安全监管职责不到位。

吕梁市济急管制局

吕梁市济急管制局督促、指导中阳县济急管制局落实煤矿安全坐褥监督职责职责不到位，华晋焦煤沙曲一矿“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓陨落事故发生后，吸取训诫不深入、驻扎设施不落地，督促中阳县开展煤仓隐患排查职责不到位，组织开展的县管煤矿交叉搜检不严不细，未能发现鑫隆煤业煤仓管制方面存在的事故隐患。

对事故相干职守东说念主员、职守单元的处理建议

事故看望敷陈炫耀，鑫隆煤业矿长、坐褥副矿长、机电副矿长、防治水副总工程师、安全副总工程师兼安监科科长和运载副总工程师兼机运队队长等6东说念主因涉嫌首要职守事故罪，已被中阳县公安局选择刑事强制设施。对其他15名职守东说念主淡薄了党纪政务刑事职守、行政处罚或其他处理建议，其中，鑫隆煤业2东说念主；桃园煤业、腾阳集团4东说念主；中阳县济急管制局5东说念主；中阳县东说念主民政府2东说念主；吕梁市济急管制局2东说念主。

鑫隆煤业发生一齐较大坐褥安全职守事故，酿成7东说念主遭难、2东说念主受伤，赐与鑫隆煤业处东说念主民币肆佰万元整（¥4000000.00）的罚金。

责令中阳县济急管制局向中阳县东说念主民政府作出深入搜检；责令中阳县东说念主民政府向吕梁市东说念主民政府作出深入搜检；责令中阳县委向吕梁市委作出深入搜检。

煤矿企业

如何缩小事故风险

幸免溃仓事故发生？↓↓↓